日本松本信州大学医学院内科第一部津岛健二博士团队于《Intern Med.》杂志上发布了病例论说《新式猪源性甲型流感（H1N1）病毒导致的急性肺毁伤和肺泡出血》。

①论说形容了一例由新式猪源甲型 H1N1 流感病毒（S-OIV）引起的急性呼吸难堪概述征（ARDS）。患者患有严重痴肥症和结巴性休眠呼吸暂停概述征（O-SAS）。

②气管肺泡灌洗（BAL）后果显现肺泡出血和中性粒细胞炎症。

③患者领受了奥司他韦和中性粒细胞弹性卵白酶扼制剂西维来司他钠的诊疗，而后班师出院。

④莫得使用皮质类固醇诊疗。一般来说，皮质类固醇在诊疗流感引起的ARDS中的实在作用尚未笃定。据报说念，在动物模子中，皮质类固醇疗法对小鼠感染 H5N1 引起的ARDS有害。

又名 40 岁女性因新式猪源甲型 H1N1 流感病毒（S-OIV）引起的双侧肺炎被送入我院，该患者除病态痴肥（体重指数 40.7）外无其他要紧疾病。由于患者出现低氧血症，为其实施了无创通气。支气管肺泡灌洗液后果显现肺泡出血和中性粒细胞炎症。莫得发现细菌感染的迹象。患者领受了奥司他韦和中性粒细胞弹性卵白酶扼制剂西维来司他钠的诊疗，而后班师出院。本病例是初度论说由 S-OIV 引起急性肺毁伤并伴有肺泡出血的患者。

一种新式猪源甲型 H1N1 流感病毒（S-OIV）感染引起了东说念主们的眷注，因为它在墨西哥酿成了大流行。尽管寰宇卫生组织（WHO）一直在密切眷注，但 S-OIV 一经在大众限制内爆发了。2009 年 5 月，日本发现了第一例感染 S-OIV 的患者。一些原有的并发症，如痴肥，偶尔会导致风险加多。本论说先容了一例由 S-OIV 引起的严重痴肥和结巴性休眠呼吸暂停概述征（O-SAS）并伴有急性肺毁伤（ALI）的病例。

患者是又名 40 岁的女性。7 月至 8 月间，患者与同预先往位于日本北部地区的北海说念旅行，途中共事挟恨发热并患上甲型流感，其中一东说念主经及时逆转录酶团员酶链响应测定（RTPCT）证实感染了 S-OIV。关联词，通盘受影响的共事很快就康复了。

患者于 8 月出现咳嗽。8月，患者的发热升至39.0℃以上。凭证流感病毒抗原检测后果，患者被会诊为感染了甲型流感，并领受了奥司他韦诊疗。关联词，由于出现泻肚症状，患者只服用了两天奥司他韦。患者的高烧抓续不退，呼吸清苦也有所加剧。8 月中旬，患者在另一家小病院入院诊疗。在莫得使用抗病毒药物的情况下对患者进行了不雅察。患者在室内空气中的 SpO2 下跌到 84%，并于 8 月 11 日入手领受氧疗。胸部 X 光片显现双侧浸润（图 1a）。同日，由于重症肺炎并发症导致的低氧血症，患者被转到我院。由于共事确诊感染了 S-OIV，因此怀疑是 S-OIV。本病例未获取及时 RT-PCR 阐述。

图 1：a) 入院时的胸部 X 光片显现双侧浸润。b,c) 入院时的胸部计较机断层扫描显现双侧消亡症和斑片状磨玻璃不透明。

入院体检显现：体温 37.1℃；脉搏 96 次/分，规矩； 呼吸频率 32 次/分。血压降至 86/47 mmHg。患者属于 病态痴肥（体重指数 40.7）。多导休眠图（呼吸暂停-低通气指数：103.6） 确诊为 O-SAS。

听诊发现双侧吸气性粗裂音。C 响应卵白水平升高（17.21 mg/dL，平常限制：0.00-0.10 mg/dL）。患者的血小板计数降至 10.0×104 /μL。通过鼻插管以 4 升/分钟的速率吸氧时，动脉血气分析显现 PaO2 为 99.1 mmHg，PaCO2 为 46.2，pH 为 7.424。PaO2/FIO2（P/F）比值为 275.3。胸部计较机断层扫描显现双侧磨玻璃状不透明并有消亡症（图 1b，c）。

患者被送入重症监护室，并再行入手使用奥司他韦。临床经过如图 2 所示。入院后第二天，P/F 比值降至 267.2。由于呼吸缺少，使用 BiPAP Vision（Respironics Inc. 患者需要抓续气说念正压（CPAP），内呼气正压（PEEP）为 4 cmH2O，FIO2 为 1.0。患者在 NIV 下领受了中性粒细胞弹性卵白酶扼制剂西维来司他钠的诊疗。入院后第一天，为摒除细菌感染的可能性，对患者进行了支气管肺泡灌洗（BAL）查验。BAL显现肺泡有出血印象（图1d），并有充满血色素的巨噬细胞。BAL 中莫得细菌滋长，涂片呈阴性。中性粒细胞增多（21.3%），总细胞数增至 116.9×104 /mL（表 1）。BAL 液的及时 RT-PCR 未获取证实。第 8 天，P/F 比值耐心改善至 284。患者于第 11 天出院。

图 2. 临床经过 NIV：无创通气，CRP：C响应卵白，RR：呼吸频率

表 1. 支气管肺泡灌洗液的要素表

这名患者除了严重痴肥和 O-SAS 外，莫得其他要紧疾病。患者 因 S-OIV 继发急性肺毁伤，支气管镜和 BAL 查验后果显现肺泡填塞性出血。

严重 S-OIV 感染病例的发病机制和病理变化尚不明晰。有报说念称，组织学显现肺泡壁坏死、中性粒细胞浸润和填塞性肺泡毁伤。在 H5N1 禽流感感染中，尸检显现肺泡填塞性毁伤和肺出血。一项诓骗大鼠模子进行的究诘显现，感染 H5N1 病毒的肺部出现严重的支气管肺炎和肺泡出血。此外，小鼠和雪狗尾续模 型感染 H1N1 后，肺组织病理学查验显现，中性粒细胞导致坏死性支气管炎和肺泡 炎，肺泡急性水肿和出血。本病例的肺部也有访佛的临床阐述。在本病例中，BAL 后果显现肺泡出血和中性粒细胞炎症。该病例所显现的肺毁伤可能是由于感染流感病毒的主要影响所致。

该患者属于病态痴肥（体重指数为 40.7）。一般合计，痴肥是重症监护室病东说念主的主要风险因素。此外，特殊痴肥的患者往往消亡一些内科疾病，如 2 型糖尿病、高血压和骨要津炎。关联词，东说念主们对痴肥对免疫功能的影响知之甚少，尤其是在感染时分。Smith 等东说念主论说说，饮食领导的痴肥小鼠在感染流感时会出现多样免疫特殊。好意思国疾病搁置和防护中心告诫说，新式流感的严重病例继续发生在特殊痴肥的病东说念主身上。凭证《MMWR-密歇根州》2009 年 6 月的一份论说，10 名严重感染 S-OIV 的患者中有 9 东说念主痴肥（体重指数大于 30），其中 7 东说念主特殊痴肥（体重指数大于 40）。没联系于 O-SAS 对传染病风险的数据。

Jain 等东说念主论说称，使用抗病毒药物对入院病东说念主故意，尤其是在早期入手诊疗时。在他们的究诘数据中，入住重症监护室或赔本的患者在症状出现后 48 小时内领受抗病毒药物诊疗的可能性较小。因此，尽早、充分地使用抗病毒药物进行驱动诊疗对改善预后相配蹙迫。在本病例中，奥司他韦诊疗不妥可能是导致病情恶化的一个原因。

咱们在 NIV 下使用奥司他韦和西维来司他钠对患者进行了诊疗。咱们莫得使用皮质类固醇诊疗。一般来说，皮质类固醇在诊疗流感引起的急性呼吸难堪概述征（ARDS）中的实在作用尚未笃定。据报说念，在动物模子中，皮质类固醇疗法对小鼠感染 H5N1 引起的急性呼吸难堪概述征有害。最近，当肾上腺功能不全时，提议对脓毒性休克使用皮质类固醇疗法。关联词，由于本病例莫得出现脓毒性休克并发症，因此咱们莫得使用皮质类固醇诊疗。

总之，本论说形容了一例由 S-OIV 引起的 ALI。患者患有严重痴肥症和 O-SAS。患者的病情还并发了 ALI。BAL 后果显现肺泡出血和中性粒细胞炎症。

参考文件：

Yokoyama T, Tsushima K, Ushiki A, Kobayashi N, Urushihata K, Koizumi T, Kubo K. Acute lung injury with alveolar hemorrhage due to a novel swine-origin influenza A (H1N1) virus. Intern Med. 2010;49(5):427-30. doi: 10.2169/internalmedicine.49.3022. Epub 2010 Mar 1. PMID: 20190477.

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